Türkçe Özet Özet PDF Benzer Makaleler Yazara Mail Gönder

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları A.D., İzmir, Prof. Dr. GİRİŞ
Arka kutupta, vitreus ile retina arasında doğal olarak yapışıklığın daha belirgin olduğu bölgeler vardır. Bunlar, optik sinir kenarı, maküla, vitreus tabanı ve büyük retinal damar boylarıdır. Bu yapışıklıktaki temel elemanlar, vitreus korteksi ya da hialoid membran ile retinanın en iç katmanı olan iç limitan zardır. Vitreus dokusunun, yaşla birlikte olağan değişimlere uğradığı ve bu değişimlerde, gel yapısından sıvı yapısına doğru bir olağan değişim süreci yaşandığı bilinmektedir. Burada vitreus biyokimyasının değişime uğraması temel unsurdur. Sonuçta, gel elemanları daha kısıtlı bir hacımda toplanan, sıvı yapılanması giderek daha geniş bir yer tutmaya başlayan ve gel vitreusta sineresis olarak tanımlanan değişim süreci izlenir. Bu değişimin yarattığı vitreus içi sıvı dinamikleri ile belirgin olarak arka hialoid membran ile iç limitan zar arasında hatta giderek retinanın diğer katmanlarını da içine alan değişimler ortaya çıkar. Vitreoretinal ara yüzeyde yaşlanmaya bağlı olarak, temelde iki önemli değişiklik olmaktadır. Birincisi, periferik bölgede vitreus tabanının genişlemesi, ikincisi ise özellikle arka kutupta, hialoid membranın iç limitan zardan ayrılmaya başlamasıdır. Buna arka vitreus dekolmanı denilir. Arka vitreus dekolmanının oluşması, klinik olarak 45-65 yaş arasında %6 olarak bildirilirken, 65 yaş üzerinde %66‘ya kadar çıkmaktadır.[1]
Arka vitreus dekolmanı, periferde, genişlemiş olan vitreus tabanında, retinadan ayrılmadığı noktalarda, yaptığı dinamik traksiyonlar ile periferik retina yırtıklarına neden olabilmektedir. Arka kutupta ise, daha sıkı yapışıklıkların olduğu bölgelerde ve özellikle damar boylarında, damarlara paralel başlangıçlı yırtıklar da bu nedenle olmaktadır. Ancak, arka vitreus dekolmanının oluşum sürecinde, arka kutupta değişik özellikteki patolojiler ortaya çıkabilmektedir. Bunlar içinde en tipik olanı iç limitan zarın, Müller hücrelerinin etkinliği ile kalınlaşması ve hatta akut ve travmatik ayrılmalarda bazen retina iç yüzeyinde hızlı bir tamir sürecinin başlayarak anormal yüzey değişimlerinin ortaya çıkmasıdır. Bunlar arasında en sık görülenlerin bir bölümü vitreomaküler traksiyon sendromu yani inkomplet arka vitreus dekolmanının yarattığı retinal çekinti süreçleri ve epiretinal membran oluşumları yani, özellikle maküler alanda retina yüzeyinde ortaya çıkan proliferatif süreçlerdir.[1,2]
Hastaların subjektif şikayetleri, görme azlığı, metamorfopsi ve monoküler diplopi olarak ortaya çıkmaktadır. Bu yakınmalar ender de olsa, vitreus dekolmanının, inkomplet olmaktan çıkıp, komple şekil alması ile gerileyip kaybolabilir. Ya da genellikle yavaş ta olsa bir ilerleme gösterebilir. Hatta zaman içinde nöral retinanın deformasyonu, kistik değişimlerin ortaya çıkması veya vasküler yapılardan sızıntıların gelişmesi gibi makülada ciddi anatomik ve fonksiyonel kusurların gelişmesine yol açacak süreçler görülebilir. Görme keskinliği bu olgularda genellikle 20/25 ile 20/70 arasında değişim gösterir ve uzun vadede %11’lik kesiminde vitreus dekolmanının tamamlanarak görsel sorunların iyileşmeye yüztuttuğu belirtilir. Ancak enaz olguların 2/3’lük kesiminin olumsuz progresyon gösterdiği hatırda tutulmalıdır.[2]
Bu tür patolojik değişimlerin klinik olarak tanınmasında Goldmann üç aynalı lensi, El-Bayadi lensi, kinetik kontakt B- taramalı ultrasongrafi ve monokroomatik fotoğrafların katkısı olacağını ifade eden yazarlar vardır.[1]
Kontakt lens muayenesinde arka kutupta vitreus sıvılaşması ve jel yapının sineresisi, arka hialoid kalınlaşması, retinal yüzeyde çekintilere bağlı çizgilenmeler, çekintilere bağlı sığ nöral kabarıklıklar, makülada damar düzensizlikleri ve tortuosite artışı, kimi olgularda, retina yüzeyinde parlak gliotik doku gelişmesi ya da belirgin fibrotik epiretinal membran oluşumu izlenebilir.
Epiretinal membran (ERM) oluşumları, idiopatik ERM ve sekonder ERM olarak ayrımlanır. İdiopatik ERM‘de herhangi bir başka öncü hastalık veya sorun yok iken (inflamatuar hastalık, üveit, plansız ya da cerrahi travma, retinal vasküler hastalıklar ya da herhangi bir kronik süreç), sekonder ERM’de bu süreçlerden birisi ya da bir kaçı öncü olarak yeralmaktadır. Smiddy ve ark . göre, idiopatik ERM‘de hakim hücre retina pigment epitelyum hücresi iken, sekonder ERM‘de fibröz astrositler hakim hücreler olarak yeralmaktadırlar.[1]
Vitreomaküler traksiyon sendromu (VTS) ve epiretinal membran (ERM) gibi patolojilerde, klinik ve görsel muayene yanı sıra, bugün için en ayrıntılı bilgiyi optik koherens tomografi (OKT) ile elde etmekteyiz. OKT, esas 830 nm’lik kızıl ötesi ışınlar ile, retinanın taranması esasına dayanır. Bu tarama sırasında elde edilen ışın yansımaları, bir seri işlemden geçirilerek, aslında yansıyan ışın demetleri arasındaki yansıma hız farklarına dayanan bir değerlendirme yapılır. Bu işlem interferometre denilen bir ayraç sistemle yapılarak, farklı zamanlarda farklı hızlarla yansıyan ışın demetlerinin, sanal ortamda, farklı renklerle ifade edilmesi ve daha sonra da iki ve üç boyutlu rekonstrüksiyonlar ve yeniden modelleme programları ile çok anlaşılabilir görüntüler haline sokulması ile sonuçlanır. Böylece ortalama olarak 3-5 nm’lik kesitlerin ayırımı yapılabilir hale gelmiştir. Bu nedenle OKT, şu anda, retina açısından en detaylı bilgi sağlayan teknolojik kaynak haline gelmiştir. Gerçektende arka hialoid ile retina ilişkileri, OKT teknolojisi sonrasında çok anlamlı şekilde daha iyi anlaşılmıştır (Resim 1a,b). OKT’nin en çok yararlı olduğu alanların başında VTS ve ERM‘ler gelir.[3-7]
Resim 1a: Maküla üzerinde hialoid membran görünümü.
Resim 1b: Maküla üzerinde yükselmiş hialoid görünümü.
OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ VE VİTREOMAKÜLER TRAKSİYON SENDROMU
OKT ile, arka hialoid membranın görüntülenmesini, bu membrandaki kalınlaşmaları, retina yüzeyindeki yapışma noktalarını, retina yüzeyinin düzenini, retina içi sıvı birikimlerini ve retina altı sıvı birikimlerini görmek mümkün olmaktadır. Bu nedenle, daha önce değerlendirmekte zorluk çektiğimiz pek çok patolojik ayrıntıyı OKT ile değerlendirmek mümkün hale gelmiştir. Vitreomaküler traksiyon sendromunda, anteropsoterior doğrultuda ve tanjensiyel doğrultuda çekintiler meydana gelmiş olabilir. Burada mevcut retinal değişikliklerin, arka hialoid tarafından ne şekilde etkilendiğini görmek için, iyi bir tarama yapılması gerekir. Retinada kistoid bir değişiklik gözlendiğinde aslında bunun, arka hialoid membran tarafından uygulanmış bir traksiyon olduğunu düşünerek, farklı planlardaki taramalar ile çekinti noktalarını görmek gereklidir (Resim 2-3).
Resim 2: Makülada arka hialoid çekintisi.
Resim 3: Makülada arka hialoid çekintisi.
Maküla yapısında değişiklikler ve bozulmalar, retina içinde ödeme ve sıvı birikimine yol açan süreçlerde, arka hialoidin retinaya gösterdiği sıkı yapışıklıkların payı değerlendirilmeye çalışılır. Özellikle örneğin katarakt cerrahisi başta olmak üzere cerrahi uygulamalar sonrasında beklenen görsel gelişme yeterince olmadığında makülanın OKT değerlendirilmesine alınması şarttır. Buradan elde edilecek görüntü ile hastanın görsel yakınmaları arasındaki ilişkiyi saptamak önemlidir. Zira, tedavi yönlendirilmesi bakımından bu yaklaşım, hastanın cerrahiye verilmesi veya beklenmesi gibi seçeneklerde belirleyicidir. Aynı zamanda spontan hialoid ayrılmalarının görülmesi, retinal yapının düzene girmesi vb. değişimlerde de OKT büyük yarar sağlar (Resim 4).
Resim 4: Makülada arka hialoid çekintisine bağlı gelişen kistoid değişiklikler.
Cerrahi sonrası takiplerde, retina dokusunun geçirdiği değişiklikler de OKT ile yakından izlenebilir. Bu, görsel kalite ve beklentiler açısından büyük ölçüde yol göstericidir. Çoğu kez, iyi yapılmış bir cerrahi sonrasında, maküler görünüm, olağan formlara dönmektedir.
OPTİK KOHERENS TOMOGRAFİ VE EPİRETİNAL MEMBRANLAR
Epiretinal membranlar, retinanın yüzeyinde glial proliferasyon ile kendini göstermektedir ve hücresel üreme, zaman içinde giderek artan bir süreçtir. Dolayısı ile hastanın hangi aşamada görülüp değerlendirildiği önemlidir. Maküla bölgesinde, retina yüzeyinde anormal hücresel proliferasyona bağlı gelişen avasküler ve fibrosellüler membranlar çok hafif parlak bir glial hücre gruplaşmasından, kalın, retinayı traksiyone etmiş, dekolmana yol açmış bir membran formasyonuna kadar değişebilir.
Çok erken evrelerde, görmeyi etkilemeyen ve oftalmoskopide fark edilmesi zor olan, kimi zaman renkli selofan parlamalar görülebilir. Monokromatik görüntülemede selofan parıldamayı teyid edecek değişiklikler gösterebilir. Anjiografide hafif damarsal düzleşmeler görülmekle birlikte damarsal kaçak ve ödem bulgusu yoktur. OKT’de maküler yapılanmada, belirgin bir kalınlaşma yoktur ve retinal yüzeyde yer yer düzensizlik görülebilir. Bu olgularda cerrahi endikasyon yoktur (Resim 5).
Resim 5: Maküla temporalinde daha ağırlıklı olarak yeralan ve yer yer retinal yüzey düzensiliği yaratan epiretinal membran oluşumu. Görme: 0.9. Metamorfopsi yok. Bu nedenle izlemeye alınmış olgu.
Preretinal gliosisin biraz daha ilerlemesi halinde, görmede hafif distorsiyonlar başlayabilir ama belirgin görme keskinliği azalması izlenmeyebilir. Burada ince bir membran retina yüzeyinde yapışık olarak yeralmaktadır. Oftalmoskopide damar düzleşmeleri ve düzensizlikler fark edilebilir. Renkli fundus fotoğrafında selofan parlamalar ve gliotik çizgilenmeler saptanabilir. Monokromatik görüntülemede, damarsal düzleşmeler yanı sıra, parlak çizgisel refleli membran oluşumları izlenebilir. Anjiografide damar düzleşmeleri olmakla birlikte sızıntı ve ödem bulgusu saptanmayabilir. OKT’de maküler bölgede retina yüzeyinde dişlenme bulgusu dikkati çekebilir. Burada bu dişlenmeler, ince hücresel yapılanmanın yarattığı kontraksiyonun bir göstergesi olarak ortaya çıkmaktadır. Retina içinde sızıntı ve ödem izlenmez, kalınlık artışı da çok anlamlı değildir. Görmenin hala iyi olması nedeni ile cerrahi önerilmez (Resim 6-7).
Resim 6: Maküla nazalinden ağırlıklı olarak başlamış epiretinal membran formasyonu, görme 0.8, metamorfopsi yakınması belirgin değil, bu nedenle izlemeye alınmış olgu. OCT’de membran kontraksiyonuna bağlı olarak oluşan, retinal buruşukluk, dişlenme tarzında dikkati çekmekte.
Resim 7: Maküla üst ve nazal kesiminde daha belirgin olarak etkili olan epiretinal membran gelişimi. FFA’da belirgin boyanma ve sızıntı bulgusu yok. Görme, 0.8, çok hafif, metamorfopsi var, izlemeye alınmış olan olgu. Membranın yüzeyindeki, düzensizlikler ve kontraksiyona bağlı yüzey kıvrılmaları yine dişlenme şeklinde OKT bulgusu vermekte.
Epiretinal membranın biraz daha ilerlemesi halinde, görmede fark edilir distorsiyonlar izlenmeye başlar ve görme keskinliğinde de azalma olabilir. Renkli fundus fotograflarında ve oftalmoskopide damar düzleşmeleri ve membran varlığı görünür hale gelir. Refle değişimleri burada belirgindir. Monokromatik görüntülemede, membran sınırları fark edilebilir niteliktedir ve damarlarda yer yer düzleşme yer yer kıvrım artması dikkati çeker. Anjiografide damar değişimleri belirgin olarak izlenirken, yer yer soluk hiperfloresans görülebilir ve geç evrede sıvı sızıntısına bağlı belirtiler görülebilir. OKT’de ayrı bir katman olarak epiretinel membran izlenir ve maküla kalınlaşması dikkati çeker. Retina dokusu içinde yer yer sıvı birikimleri görülebilir. Görmede kalite bozulması ve azalma progresyon gösterebilir. Cerrahi endikasyon hastanın beklentileri göz önünde bulundurularak konabilir (Resim 8).
Resim 8: Maküler bölgede yaygın olarak yeralan ve çevresel çekinti izleri belirli epiretinal membran oluşumu. FFA’da maküla alt kesiminden başlayan boyanma geç evrelerde hafif genişlemeler vermekte. Görme: 0.5 ve hastanın metamorfopsi yakınması var. OKT’de, retina yüzeyinde ince hat şeklinde membran formasyonu ve retinada yer yer kırışıklık alanları izlenmekte. Hastaya cerrahi tavsiye edildi.
Daha kalınlaşmış epiretinal membranlarda, retina çekintileri meydana gelir . Bu durumda görmede azalma, çekinti noktalarına göre değişik değerlerde olabilir. Hasta, belirgin bir distorsiyon tanımlar ve hatta santral skotom saptanabilir. Makülada, renkli görüntüleme ve oftalmoskopide belirgin retinal çekintilere yol açan kalın membran vardır ve hatta retinada çadırsı bir çekinti oluşumu izlenebilir. Monokromatik görüntülemede, membran ve çekinti gücü, traksiyonel çizgilenmeler halinde görünmektedir. Makülanın kalınlaşmış olduğu izlenir. Anjiografide damarsal değişiklikler daha belirgindir ve membrana doğru bir toplanma ve tortuosite dikkati çekici niteliktedir. Membran altında ve çevresinde erken evrede başlayan hiperfloresans görünüm, giderek artarak, geç evrede belirginleşip genişleyebilir. Bazı olgularda retina pigment epitelinde de değişimler ve atrofiler dikkati çeker . Bunlar da yine hiperfloresan alanlar olarak dikkati çeker. Bu olgularda, kimi zaman psödohole görünümü izlenebilir ve burada OKT özellikle altın standarttır. OKT’de membran ayrı bir dokusal katman olarak izlenmektedir ve retinanın belli noktalarında çekintiler ile çadırsı form değişiklikleri ortaya çıkmıştır. Maküler doku kalınlaşmış, yer yer doku içinde sıvı birikintileri katmanlaşmış tarzda görünmektedir. Bu düzeydeki membranlar çoğu kez, görme keskinliği yakın okuma değerinin altına düşmüş, distorsiyon yakınmaları da belirgin halde olduğu için cerrahi endikasyon vardır (Resim 9-10).
Resim 9: Genç hastada eski travma öyküsü var. Yaklaşık olarak son 1.5 yılda görmede azalma ve aşırı şekil bozuklukları tanımlamakta. Görme 0.1. Hastaya, eski epiretinal membran varlığı ve retina içi vatında da kısmen fibrotik değişiklikler nedeni ile görsel artış vaadi yapılmadan cerrahi önerildi.
Resim 10: Resim 9’daki gözün postoperatif görünümleri, metamorfopsi kayboldu, maküla sakin ve görme 0.7 olarak oluştu. Ancak OKT’de hala kısmen maküla çevresinde retinal yüzey düzensizlikleri devam etmekte.
Bu tür membranların kimi durumda, ekstrafoveal bir alanda merkezileşmesi de mümkündür. Bu gibi durumlarda, esasen, maküla üzerine de bir çekme etkisi yaratılmış olsa bile, makülanın, gerek FFA‘da boya almaması ve gerekse OKT görüntülerinde makülanın merkezde olağan yapısının çok bozulmaması, bu tür membranlara cerrahi endikasyon koyma konusunda aceleci olmamamızı gerektirir. Bu nedenle, membranın, maküla üzerindeki etkisinin değerlendirilmesinde OKT’nin önemi büyüktür ve hastanın görme keskinliği ve görme kalitesindeki yakınmaları yanı sıra, makülanın OKT görünümü de burada cerrahi kararın verilmesi ya da ertelenmesinde önemlidir (Resim 11).
Resim 11: Maküla üst kesiminde belirgin ektrafoveal odaklı ama foveayı etkilemeye başlamış epiretinal membran var . Görme 0.6 ve metamorfopsi yakınması var. FFA’da maküla üst kesiminde hiperflueresan alan oluşumu var. OKT’de, retinal yüzeyde hem membrana ait hem de retinal yüzeye ait düzensizlik ve kıvrımlanmalar var. Hasta cerrahi önerisini benimsemedi. Hasta takipte.
Bu tarzdaki membranlar özellikle diabetik retinopati ya da farklı nedenlere dayalı üveit tablolarına da eşlik edebilir. Burada, membranın gelişim sürecine bağlı olarak, farklı kalınlık ve yapısal özellik gösterdiği, alttaki retinada deformasyon ve çekintiler, kalınlaşma ve sıvı birikimine yol açan yapısal değişiklikler yarattığı izlenir. Geçektende FFA’da retinadaki bu değişimler, maküla ödemine uyan boyanma paterni ile kendisini gösterecektir (Resim 12).
Resim 12: Kronik üveit olgusu. Inkomplet Behçet hastası. Görme 0.4. OKT’de görülen düzensiz ince inflamasyon kaynaklı membran oluşumu, maküler alanda düzensizlik ve retina içi sıvı artışı ve ödeme katkıda bulunmakta. Hastada intravitreal triamsinolon ile kısmen görme artışı sağlanmakta. Cerrahi düşünülmedi. Sistemik tedavi altında.
Vitreoretinal traksiyon sendromuna yol açan çok kalın epiretinal membranlara da rastlanabilir. Bunlar çoğu defa sekonder epiretinal membranlardır. Bu membranlar, görmede ileri derecede düşmelerle seyreder ve bazen bu görsel eksiklik, primer hastalıklarla da ilgili olabilir. Hastada belirgin görme azalması ile skotomlar ve ileri distorsiyonlar tanımlanabilir. Bu distorsiyonlar bazen periferik alanlara bile yayılmış olarak hissedilebilir. Oftalmoskopide membran, bazen vitreus içi bulanıklıklar ve retina detayının seçilmesini engelleyecek nitelikte kalınlaşmış olabilir. Monokromatik görüntülemede, membran farklı bir doku olarak ve retinayı yükselten, retinada dekolmana yol açan bir kitle olarak izlenebilir. Anjiografide aşırı vasküler tortuosite ve sızıntılar, çekintiler izlenir. Burada erken evrede belirgin retina pigment epitelyum değişiklikleri ve atrofisi, geç evrede ise, yaygın sıvı sızıntısı ve membran boyanmaları dikkati çeker. OKT’de bu membranları aslında ayrı bir doku olarak ayırt etmek zorlaşır zira, membran çok kabarık ve yüksek reflektiviteye sahiptir. Bu olgularda retinadaki dokusal değişimler de yine çok iyi ayırt edilemiyebilir. Bu nedenle bu olgularda ancak, akademik amaçlarla, OKT değerlendirilmesi yapılabilir ve retinanın değerlendirilmesi bakımından da kısmen katkı sağlamaktadır. Retina pigment epitelinin ve retina altındaki fibrozisin gösterilmesi bakımından değer taşıyabilir. Bu hastalarda, cerrahi endikasyon vardır. Ancak hastalar ile görsel prognoz açısından çok ihtiyatlı konuşulmalıdır. Retinal yapılar olağan forma ya da kalınlığa kavuşsa dahi, uzun süreli traksiyon, retina içi kistik değişikler, retinal atrofi, retina altı fibrozis, retina pigment epitelinde atrofik süreçler gibi çok farklı nedenler ile bu hastalarda görsel prognoz iyi olmayabilir (Resim 13-14).
Resim 13: Retinitis pigmentozalı ve diğer gözü tam gören hastamız. Sağ göz 0.1 ve sadece metamorfopsi değil, monoküler diplopi tanımlamakta ve subjektif rahatsızlık beyan etmekte. Arka kutbu kaplamış yaygın sert epiretinal membran oluşumu var. Cerrahi uygulandı.
Resim 14: Görme 1.5 mps., hastanın son birkaç aydır görmesinde ileri derecede azalma ve belirgin metamorfopsi. Hastada aynı zamanda retina altı fibrozis de olması nedeni ile cerrahi sonrası görme vaadinde bulunulmaksızın ameliyat önerildi.
Cerrahi sonrasında ise, membranın alınmış olması, retina üzerindeki traksiyonel ve progressif olarak artan maküler patolojiklerin ortadan kalkmasını kolaylaştırır. Uzun vadede, retina içindeki sıvının azalması ile görsel kalitede ve görme keskinliğinde artış izlenebilir. Ancak kalın ve eski membranlarda, retinal atrofi, kronik kistoid değişiklikler, retina altı fibrozis gelişimi ve retina pigment apitel atrofisi gibi önemli dokusal değişiklikler görme keskinliği açısından büyük değişiklikler olmasını engeller. Bu nedenle, hastanın her yönü ile iyi değerlendirilerek, cerrahi sonuçlar açısından dikkatli olarak aydınlatılması zorunludur. Bununla birlikte hastalarda santral skotomların hafiflemesi, distorsiyonların azalması ya da kaybolması ve kısmen görme keskinliğinde artış gibi avantajlar nedeni ile cerrahi endikasyon düşünülmeli ve ameliyat sonrasındaki süreç de yine her yönü ile OKT’de dahil olmak üzere izlemeye alınmalıdır (Resim 15).
Resim 15: Resim 13’deki olgunun postoperatif görünümleri. Vitreus içindeki bandlar tümüyle temizlendi. Hastanın görme kalitesi düzeldi ve metamorfopsi kayboldu ancak görme 0.2 düzeyinde. Retinit pigmenter nedeni ile izlemeye devam edilmekte
KAYNAKLAR/REFERENCES

1. Green, W.J., Sebag, J.: Vitreoretinal interface,Sec.1 Chap.11, 1921- 1989, in Retina, Vol. III., Fourth Ed. Ed by, Stephen J. Ryan, Elsevier Inc. 2006.
2. Saxena, S., Ohji, M., Holekamp, N.M. et al.: Surgeries for epiretinal mambrane, vitreomacular traction syndrome. Chap.13. 297-373, Focus on macular diseases . Ed. Saxena,S., Jaypee Brothers, New Delhi, 2007.
3. Schuman, J. S., Puliafito, C.A., Fujimoto, J.G.: Everyday OCT, Slack Incorporated, 2006.
4. Gupta, V., Gupta, A., Dogra, M.R.: Atlas, Optical Coherence Tomography of Macular Diseases. Jaypee, Brothers, New Delhi, 2004.
5. Akduman, L., Yalçınbayır, Ö.: Maküler Pucker (Büzüşme) ve OKT . Bölüm, 4.12,.169-172, Optik Koherens Tomografi, Ed. Hikmet Özçetin, 2007.
6. Menteş, J., Epiretinal Membran (ERM) ve OKT. Bölüm: 4.12.1.,173- 174, Optik Koherens Tomografi, Ed. Hikmet Özçetin, 2007.

Anahtar Kelimeler : Optik koherens tomografi, vitreoretinal traksiyon sendromu, epirenital membran arka vitreus dekolmanı